正确答案: BCDE

细菌性肝脓肿 阿米巴肝脓肿 原发性肝癌 急性胆道感染

题目：患者男，52岁，因“下腹不适1月余，畏寒、发热伴右上腹进行性胀痛2周”于2012-8-17入院。患者近1月来出现下腹部轻度不适，无明显腹泻及里急后重。近2周来感畏寒、不规则发热，体温最高达38.9℃；右上腹进行性胀痛1周，并向右肩胛区放射；全身不适，食欲减退，感恶心，无呕吐，无咳嗽、咳痰。小便基本正常。有糖尿病史并服用二甲双胍及格列本脲5年，血糖控制在正常范围内。有慢性乙型肝炎病史15年，平素病情稳定。无酒精性肝病及消化性溃疡等病史。出生和生长于广州，某电子厂员工。入院体检：T38℃，BP135／78mmHg，P92次／分，R20次／分。神志清楚，精神委靡，急性病容。全身皮肤及黏膜无明显黄染，浅表淋巴结无肿大。心肺听诊无明显异常，胸部无明显压痛及叩击痛。腹平软，右上腹轻度压痛，无明显反跳痛；Mur-phy征阳性；肝肋下1cm，质地中等，有触痛；脾脏肋下未触及；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区有明显叩击痛；腹部移动性浊音阴性。双下肢无水肿。病理反射阴性。

解析：1.患者有肝区急性胀痛、局部压痛和叩击痛，因此应考虑肝脏急性病变；伴畏寒、发热，因此应注意各类肝脏急性感染，特别是肝脏的细菌或寄生虫感染。Murphy征阳性，因此应注意胆道特别是胆囊感染的可能。有慢性乙型肝炎病史，因此应注意肝癌可能。我国的原发性肝癌患者多有肝硬化基础，不少肝硬化患者，特别是晚期肝硬化患者，常有腹部不适，包括下腹部不适，这可能与肠道淤血、肠壁水肿、腹腔炎症等因素有关，有些患者还会有便溏（腹泻）等；如果伴有肝癌腹腔转移，也可能出现下腹不适和疼痛。肝硬化患者抵抗力下降，易于发生败血症等各种感染，例如腹腔感染，因此患者出现畏寒等表现也是可能的。故答案为B、C、D、E。其他选项所列肝病或肠病一般不会出现上述症状和体征特点。 3.本例患者阿米巴痢疾症状不典型，但大便中发现阿米巴包囊，高度提示阿米巴肝脓肿的可能。有一部分阿米巴痢疾患者，其大便未必呈现典型的果酱样大便，但可能在大便中检出包囊；如此设计题干的目的，是提醒考生注意，即使没有果酱样大便，也应注意阿米巴痢疾的可能。Murphy征阳性，血象增高，且B超提示胆囊壁明显增厚，因此急性胆道感染的诊断亦成立。 4.在高度怀疑阿米巴肝脓肿时，最好的诊断方法就是经皮肝穿刺取病变肝组织进行性状及病原学检查，发现肝脓液呈巧克力色和（或）发现阿米巴滋养体可确诊。但肝脓液中找不到阿米巴滋养体时，并不能排除阿米巴肝脓肿，因为滋养体在脓液中极易死亡，所以诊断性穿刺时应尽量抽取靠近脓肿壁的标本，以提高检出率。 5.磷酸氯喹在肝、肺、肾等组织中的浓度远高于血浓度，适用于治疗肝脓肿等肠外阿米巴病，故选项D不正确。就患者当前的状况，尚无破溃至腹腔或穿透至胸腔的风险，距离体表的位置也不深，因此没有立即手术治疗的指征，故选项G也不正确。

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学习资料的答案和解析：

[多选题]下述哪些提示重症胰腺炎

低氧血症

血清正铁血红蛋白阳性

血钙＜1.75mmol／L

解析：重症胰腺炎的表现：1.呼吸异常重症急性胰腺炎的早期可有呼吸加快，但无明显痛苦，胸部体征不多，易被忽视。如治疗不及时，可发展为急性呼吸窘迫综合征。B正确。2.血、尿淀粉酶一般急性胰腺炎病人的血、尿淀粉酶均升高，若在升高的基础上又突然明显，降低，则提示预后不良。此外，尚有10%的病人在整个病程中血清淀粉酶始终正常。3.当病情严重程度与淀粉酶升高幅度不成正比时，应给予重视并采取相应处理。血清正铁血红蛋白(MHA)当腹腔内有游离血液存在时，MHA可呈现阳性，这有助于重症急性胰腺炎的诊断。低钙血症（血钙<1．87retool／L）。CE正确。A提示急性胰腺炎。

[多选题]关于药物性肝病的病理组织学改变，下列哪些论述是正确的( )

药物性肝病肝组织学检查通常表现为边缘较为明显的小叶中央坏死

药物性肝损伤的组织学改变呈多样性，可出现较为特征性的表现为：①嗜酸性粒细胞浸润；②微泡或大泡性脂肪变；③嗜酸性肉芽肿；④凋亡小体

某些药物引起的肝组织病理改变具有一定的特征性

解析：药物性肝损伤的组织学改变呈多样性，可出现较为特征性的表现为：①嗜酸性粒细胞浸润；②微泡或大泡性脂肪变；③嗜酸性肉芽肿；④凋亡小体，肝组织学检查通常表现为边缘较为明显的小叶中央坏死。在某些 DILI 病例，所用药物与肝损伤类型相对固定；故选：ABC。

[多选题]下列关于血清淀粉酶的描述哪些是正确的( )

早期淀粉酶不升高不能除外急性胰腺炎

血淀粉酶长期升高持续不降提示假性囊肿形成

急腹症时可出现血淀粉酶升高

解析：血清淀粉酶升高最多见于急性胰腺炎，是急性胰腺炎的重要诊断指标之一。在发病后6～12h活性开始升高，24h达峰值，48小时开始下降，3～5天后恢复正常。淀粉酶活性升高的程度虽然并不一定和胰腺损伤程度相关。如血淀粉酶持续升高可提示并发症如胰腺假性囊肿、胰腺脓肿形成可能。淀粉酶活性中度或轻度升高还可见于一些非胰腺疾病，如腮腺炎、急性腹部疾病(消化性溃疡穿孔、上腹部手术后、机械性肠梗阻、肠系膜血管病变、胆道梗阻及急性胆囊炎等)、服用镇痛剂、酒精中毒、肾功能不良及巨淀粉酶血症等情况，应加以注意。故选：BDE。