正确答案: ABDEF

冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 缺血性二尖瓣反流 NYHA心功能Ⅳ级 糖尿病

题目：患者，男性，58岁，反复发作性心前区疼痛6年，先后3次因心肌梗死在当地住院治疗，两次冠脉造影做PCI，血管病变较弥漫，近两年出现"活动后胸闷、气短"，且进行性加重，1个月前因受凉后出现胸闷憋气加重，平路行走即出现喘憋，夜间不能平卧入睡，内科保守治疗效果不佳转入上级医院治疗。既往10年糖尿病病史，未严格控制血糖。查体：慢性病容，体温37.2℃，呼吸32次／分，血压95／60mmHg。颈静脉怒张。双肺可闻及湿啰音，右下肺呼吸音低。心率88次／分，律齐，心前区可闻及收缩期杂音，2～3／6级，肝脏肋下3指，质地中等。肝颈静脉回流征(+)。下肢指凹性水肿。胸部X线：两肺瘀血明显，心影扩大。双侧肋膈角消失(少量胸腔积液)。ECG:陈旧广泛前壁心肌梗死，左前半分支传导阻滞。超声心动图发现：左室壁变薄部显著扩张，二尖瓣中到重度反流，LVEF18%，左室收缩末径60mm，左室舒张末径78mm。

解析：2.病程中患者反复心肌梗死，目前合并严重心衰。缺血性心肌病首先是内科强化抗心衰治疗，待病情缓解后应进一步明确治疗策略。首先是复查冠脉造影，看还有无常规CABG和二尖瓣反流矫治的机会。反复心肌梗死应该没有PCI可能性，然后是评价有无心脏移植的适应证和禁忌证。 6.内外科姑息性医疗装置的植入，可以改善患者的状况，但Batista手术已经趋于淘汰，植入除颤起搏器(ICD)因无严重心律失常也无指征，CABG已无条件，心脏移植是患者最后的选择，条件符合，无禁忌。但如果术前等不到供体而出现病情恶化，可以应用左心辅助装置做移植前过渡，但代谢状况不能纠正，应该选择ECMO支持。

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